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企业名称

法人代表

组织机构代码/统一社会信用代码

注册地址

单位性质

□国有 □民营 □三资

联系地址

邮政编码

联系人

电话及手机

传真

电子邮箱

截至上年末的主营业务收入（万元）

员工总数

所属行业

□采掘  □冶金  □石化  □建材  □民爆器材  □机械 

□交通设备制造  □轻工  □纺织  □食品  □医药  □烟草 

□包装  □电子  □软件  □通信  □废弃资源综合利用  □电力  □建筑  □交通物流  □批发零售  □农业 

□其他行业（请注明）___________

管理体系认证情况（提供证明材料）

□质量管理体系  □环境管理体系  □能源管理体系

□职业健康安全管理体系         □信息安全管理体系

□信息技术服务管理体系         □其它        

企业两化融合水平

请在中国两化融合服务平台（www.cspiii.com/pg）上进行评估，并填写评估结果：

评估时间：             

评估总分：                发展阶段：              

基础建设得分：            单项应用得分：           

综合集成得分：            协同与创新得分：        

竞争力得分：              经济与社会效益得分：       

相关荣誉（提供证明材料）

□国家级工业互联网标杆示范企业   授予年份：    年

□省级工业互联网标杆示范企业     授予年份：    年

□国家或省级融合融合创新试点企业 授予年份：    年

□国家级质量奖                   授予年份：    年

□省部级质量奖                   授予年份：    年

企业基本情况

（简述企业组织架构、主营业务、规模、市场份额、行业地位、发展前景等基本情况。）

企业两化融合基本情况

（简述企业两化融合的发展历程和发展阶段、现状水平和关键问题、主要内容和做法、经验体会、主要成效等。）

企业两化融合管理体系贯标需求

（简述企业两化融合推进工作的组织体系、管理机制及进一步优化需求，重点阐述两化融合推进过程中，信息技术应用与流程优化、组织调整、数据应用的协同推进机制。）

真实性承诺

我单位申报的所有材料，均真实、完整，如有不实，愿承担相应责任。

法定代表人签章：

公章：

年   月   日

推荐单位意见

                                      签章：

                                             年   月   日